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河北省人身保險理賠自律公約及懲戒條款文章作者:省保協  發布時間:2017-5-16  瀏覽次數:1120

                        河北省人身保險理賠自律公約及懲戒條款

                      (經三屆九次壽險工作委員會會議審議通過)

    為了加強壽險行業自律,維護市場秩序,保護各壽險公司和廣大保險消費者的合法權益,提高理賠服務質量,提升理賠時效,加強與醫療衛生等部門合作,經河北省保險行業協會壽險會員公司協商一致,特制定《河北省人身保險理賠自律公約及懲戒條款》。

  第一條 各會員公司在理賠工作中,應嚴格遵守和執行《中華人民共和國保險法》、《保險公司管理規定》等國家法律、行政法規、中國保險監督管理委員會出臺的規章制度和管理辦法等,依法合規經營。

    第二條 各會員公司在日常理賠工作中,應遵循重合同守信用的原則,客觀公正的給予理賠,不惜賠、不濫賠;理賠工作應做到快速、主動、合理,力求達到客戶滿意;各公司理賠人員應做到遵紀守法、堅持原則、廉潔奉公,不得刁難客戶,不得損害客戶的相關利益。

    第三條 為避免因醫療費用重復報銷而導致的道德風險,各會員公司在經營醫療費用報銷型業務時,在理賠理算時應遵循“損失補償原則”的規定,并提前向客戶告知。

    第四條 各會員公司應認真執行信息通報制度,定期交流業務信息,保證通報信息的真實、完整、及時。依托《壽險特別關注客戶信息平臺》實現信息共享,內容應包括客戶、從業人員、醫院及醫師等特別關注信息。共同防范商業欺詐行為和道德風險。

    第五條 各會員公司間應加強同業合作。為搞好保險行業與醫療行業合作,由壽險工作委員會下的醫保合作工作小組(以下簡稱“醫保合作工作組”),具體負責醫保合作方面的相關事宜。一是共同制定聯合定點醫療機構管理辦法,共同確定醫療服務單位,共同商討醫療費用控制模式,采取統一行動,約束定點醫療機構的醫療服務行為,共同防范行業經營風險,促進醫療機構、保險公司取得“雙贏”;二是制定統一醫療機構服務評估標準。定期對定點醫療機構服務質量進行評估,對于評估成績優良的醫療機構,將作為各會員公司聯合定點醫療機構,對于評估成績差的醫療機構,經醫保合作工作組商定取消其定點醫療機構資格;三是按照規范開展商業保險醫療調查,各公司要嚴格執行《商業保險醫療調查管理辦法》的各項規定。

    第六條 各會員公司應認真遵守和執行本公約。如有違約行為,根據情節輕重處以5000-20000元的懲戒金。各會員公司(含其下屬分支機構)對違約行為均有權向河北省保險行業協會舉報。

    第七條 本公約對各會員公司及其分支機構具有同等約束力。

    第八條 本公約經壽險工作委員會審議通過后,各會員公司自動授予河北省保險行業協會對其分支機構進行自律監督、檢查的權利。各壽險會員公司應積極配合河北省保險行業協會壽險工作委員會開展的各項監督、檢查工作。存在問題的會員公司應積極進行整改,嚴格執行遵守自律公約。

    第九條 各會員公司應自覺遵守本公約,如出現違約行為,醫保合作工作組將針對其情節輕重,提出警告、通報批評、懲戒金的建議,報壽險工作委員會決定后,由省協會秘書處執行。

    第十條 本公約由河北省保險行業協會壽險工作委員會負責解釋及修訂。

    第十一條 本公約自壽險工作委員會審議表決通過之日起執行。

    附件一:河北省壽險行業特別關注信息篩選標準

    附件二:河北省人身險醫療保險定點醫院評估辦法

    附件三:河北省人身險商業保險醫療調查管理辦法

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